罗辉：西藏发生疫情，做好临床研究，为推广藏医抗疫提供坚实证据

【作者简介】罗辉，男，汉族，医学博士，中国藏学研究中心藏医药研究所副研究员。

近日，西藏多地发生新冠肺炎疫情。截止8月13日24时，全区共有本土新冠肺炎感染病例678例，其中确诊病例83例，无症状感染者595例。面对严峻的疫情形势，西藏藏医药界积极主动投入抗疫。8月11日，西藏自治区藏医院向西藏自治区新冠肺炎联防联控领导小组办公室写下请战书，申请选派专家入驻拉萨市方舱医院，应用藏医药参与新冠肺炎救治工作。8月12日、13日，西藏自治区藏医院、日喀则市藏医院先后派遣首批医疗队前往方舱医院参与救治工作，充分体现了西藏藏医人的责任担当。

西藏藏医参加新冠肺炎救治，是我国对新冠肺炎患者采用中西医结合治疗的原则在民族地区的具体实践，对于发挥藏医在传染病防治中的作用意义重大，也是全国藏医界的一件大事。此前，藏医药在全国其它地方的抗疫中有一定的参与，例如：2020年初甘肃援鄂医疗队带去若干藏药，在湖北一线用于救治患者，四川甘孜疫情期间当地藏医界参与预防工作；2022年5月，青海省藏医药首次全程参与新冠肺炎救治，对10名患者采用纯藏医治疗，取得明显成效；2022年7月，甘肃省甘南州藏医院参与无症状感染者救治工作；等等。这些事实都体现了藏医药治疗新冠肺炎的疗效。

从临床科研的角度看，将藏医成功救治新冠肺炎患者的临床事实，转化为科学严谨的循证医学证据，对于藏医抗疫的进一步推广应用非常重要。如果藏医抗疫有设计严谨的研究，有详实可靠的数据，有高水平的科研论文，将有助于政府、公众和医学界对藏医药治疗新冠的疗效有更加全面、客观、定量的认识，进而可为藏医药事业发展以及在全国范围内的传播和应用，起到推动作用。尤其是在疫情防治领域，如果开展高质量的临床研究证实藏医治疗新冠肺炎的有效性和安全性，将为全国藏医抗疫树立标杆。今后，有条件的地方（主要是有藏医药临床资源的地区）在面对疫情时，推动藏医第一时间介入就有了有力的科学依据。而且，如果根据现有指南采用相对标准化的藏医诊疗方案，有了高质量临床研究证据的支持，这一方案及相关的藏药制剂同样可以为国内中西医同行所应用，从而推动藏医在抗疫中发挥更大的作用。

为做好藏医治疗新冠肺炎的临床研究，为抗击疫情产出高水平的循证医学证据，提出如下思考和建议：

在观念上，临床实践中需要树立临床科研的思维。湖北疫情之初，张伯礼院士在登上去武汉的飞机之前，就带着团队紧急编写出一个有关新冠肺炎证候调查的APP，让病区医生开展调查研究，为疾病救治积累第一手的科研数据。在紧张繁重的疾病救治工作中，仍不忘及时总结临床数据。经过短短20天的时间，张伯礼院士团队的第一篇中西医结合治疗新冠肺炎临床研究论文即已在线发表，坚定和鼓舞了国人和中医界的抗疫信心。此次藏医抗疫，临床科研思维也同样重要。需知，临床实践和科研并不冲突，临床科研不是为紧张抗疫的临床实践添乱，相反，还是对临床实践的有效配合、助力、总结和提高。

在政策上，成立藏医治疗新冠肺炎临床研究的课题组，拨付专项科研经费，课题组成员既包括在一线工作的藏医专家，也包括在后方藏医院的行政、临床、科研人员，各方密切配合。还可以考虑与国内专业的藏医药临床研究机构合作，共同做好临床研究的各项工作。

在临床研究实施的具体方法学要素上，需要考虑以下问题：

1.临床研究设计：临床科研需要尊重和适应藏医临床诊疗的实际。考虑到藏医临床实践以及新冠肺炎救治的实际，采用随机对照双盲安慰剂设计是不太可行的。藏医治疗新冠肺炎患者，自治区藏医院已起草制定了多版防治方案，涉及多个处方，从循证医学角度看，藏医治疗是一种复杂干预。因此，采用真实世界临床研究设计评价复杂干预的临床疗效是一个可行的选择。实际操作中，根据患者的意愿分组，愿意接受藏医或者西医治疗，自然形成两个组别可以进行对照分析。

2.医学伦理和研究方案注册：成立课题组后，应尽快制定临床研究方案，将方案提交医院的医学伦理委员会评审。评审通过获得医学伦理批件后，尽快将研究方案在国际认可的临床试验注册机构（例如中国临床试验注册中心）进行注册。这是研究论文在国内外权威医学期刊发表的前提和基础性工作。原则上，应该是在获得医学伦理批件后才能开始纳入病例。因此，制定研究方案、提交医学伦理审批、注册研究方案的工作，是目前的当务之急。

3.干预措施：2022年5月青海、2022年7月甘肃藏医的抗疫实践表明，对于无症状型、轻型和普通型的患者，单用藏医治疗是可行的。西藏当前的疫情以无症状感染为主，因此能够单用藏医治疗，尽量选择单用。因为采用藏西医结合治疗，难以区分究竟是何种干预措施发挥了作用。即使治疗组用藏西医结合，对照组单用西医治疗，这样的研究设计在说明藏医疗效时，仍不如单用藏医vs单用西医的设计类型具有说服力。此前，西藏自治区藏医药管理局发布了新冠肺炎藏医药防治方案，基于该方案的治疗和研究，是一个合理的选择，被验证有效的诊疗方案将有助于在其他地区的推广应用。

4.样本量：由于此前还没有藏医治疗新冠肺炎临床研究论文发表的先例，无法根据前期基础数据估算样本量。但目前西藏无症状感染者加确诊病例的总人数已有600余例，疫情尚未完全控制，病例数仍在增加中。因此，做到能收尽收，尽可能增加纳入病例的数量，数据统计分析结果的可靠性就越好，所发表的论文也将更有分量。目前，除了拉萨，其他地市也有病例，因此，在统一的研究方案和诊疗方案之下纳入西藏各地的病例，做一个多中心、大样本的临床研究是最理想的选择。

5.结局指标：应尽可能选择终点结局指标进行疗效评价。无症状感染者的结局评价，可选择转化为确诊病例的比例。确诊病例的结局评价，可以用转重率、核酸转阴时间作为主要结局指标，以住院时间、症状和影像学改善（如中位退烧时间、中位CT影像痊愈时间等）等作为次要结局指标。采用症状评分时需参考已发表的中西医临床研究论文所报告的标准，确保与同类研究具有可比性。在记录病例数据时，还需要区分患者症状出现的时间、藏医治疗开始的时间。如有可能，增加卫生经济学评价的指标会更有现实意义。

6.统计分析：作为真实世界临床研究，本质上属于非随机的临床对照试验，由于缺乏随机化分组，影响研究结果的混杂因素很多。因此，在前期设计阶段，病例数据采集需要纳入所有可能与疗效有关的因素，例如年龄、性别、民族、体重指数、基础疾病等。统计分析时采用多元统计分析方法以控制混杂因素的影响。如果样本量大，还可以考虑用倾向性评分法进行匹配，纳入基线一致的两组患者进行统计分析。

在抗疫中做好临床研究，对于充分发挥藏医药在疫情防控中的作用意义重大。期待此次西藏藏医界抗疫在临床救治和科学研究上都有亮丽的表现。祝愿西藏早日战胜疫情。